Dois dos mais reconhecidos investigadores mundiais da PHDA, Russell Barkley e Stephen Faraone, descrevem a PHDA como uma perturbação do neurodesenvolvimento com forte influência genética e biológica. Esta condição afeta redes cerebrais envolvidas na autorregulação e nas funções executivas, incluindo a atenção, a memória de trabalho, a inibição comportamental, o controlo dos impulsos, o planeamento e a regulação emocional.

O funcionamento destas redes depende da ação de diversos neurotransmissores, entre os quais a dopamina assume um papel de destaque. Alterações nos sistemas dopaminérgicos têm sido frequentemente associadas à fisiopatologia da PHDA.

Considerando que a retina deriva do mesmo tecido embrionário que origina o sistema nervoso central e que utiliza muitos dos mesmos neurotransmissores presentes no cérebro, alguns investigadores têm sugerido que determinadas alterações neurobiológicas associadas à PHDA poderão também refletir-se no funcionamento retiniano.

A retina contém células amácrinas dopaminérgicas, responsáveis pela produção e libertação de dopamina. Estas células desempenham um papel fundamental na modulação dos circuitos visuais e participam na adaptação da retina às diferentes condições de iluminação ao longo do dia. Quando a luz ativa os fotorrecetores, a informação percorre os circuitos retinianos e estimula, entre outras, as células dopaminérgicas, aumentando a libertação de dopamina.

Uma vez libertada, a dopamina modifica a atividade de múltiplos circuitos neuronais da retina, favorecendo um modo de funcionamento adaptado às condições de visão diurna. Entre as funções visuais influenciadas por este neurotransmissor encontram-se a sensibilidade ao contraste, a discriminação cromática, a acuidade visual e o processamento espacial e temporal da informação visual.

Desta forma, a dopamina atua como um importante neuromodulador da retina, ajustando a eficiência da transmissão neuronal e contribuindo para que o sistema visual se adapte adequadamente às variações de luminosidade. Além disso, participa na regulação dos ritmos circadianos retinianos, interagindo com outros sistemas biológicos, nomeadamente com a melatonina.

Existem evidências de associação entre a PHDA e alterações em diversas competências visuais, incluindo a discriminação cromática, a sensibilidade ao contraste, a resposta acomodativa, a função vergencial e algumas condições oculares, como o astigmatismo, a hipermetropia e o estrabismo. Contudo, a evidência atual não demonstra que os problemas visuais constituam uma causa direta da PHDA, nem que os indivíduos com alterações visuais apresentem necessariamente uma maior prevalência desta perturbação.

Apesar disso, estes achados reforçam a importância da avaliação visual e optométrica em crianças e adultos com PHDA. Diversas disfunções visuais, incluindo erros refrativos não corrigidos, alterações acomodativas, disfunções da visão binocular e estrabismo, podem originar comportamentos que mimetizam algumas características neurocognitivas da PHDA, nomeadamente dificuldades de concentração, tendência a evitar tarefas de leitura, fadiga mental, inquietação ou diminuição do desempenho escolar.

Por outro lado, os autores sugerem que dificuldades visuais persistentes e não tratadas durante períodos críticos do desenvolvimento poderão contribuir para uma menor participação da criança em atividades académicas, sociais e exploratórias essenciais ao neurodesenvolvimento. Adicionalmente, quando coexistem com uma PHDA já estabelecida, estas disfunções podem aumentar a carga cognitiva e atencional, o desconforto visual e a fadiga mental, agravando a expressão funcional dos sintomas.

Existe ainda uma associação significativa entre a PHDA e a insuficiência acomodativa e de convergência. Estas disfunções visuais podem comprometer o desempenho em tarefas de visão próxima devido aos sintomas astenópicos associados, tais como visão desfocada, cefaleias, desconforto ocular, fadiga visual e dificuldade em manter a atenção durante a leitura ou o trabalho escolar prolongado. Consequentemente, a sua identificação e intervenção precoces podem constituir um importante complemento na abordagem multidisciplinar da PHDA.

Uma vez que a acomodação é influenciada pelo sistema nervoso autónomo, a hipoexcitação autonómica descrita em alguns indivíduos com PHDA poderá contribuir para uma resposta acomodativa menos eficiente ou menos estável. Deste modo, algumas das dificuldades acomodativas observadas nestes pacientes poderão refletir não apenas alterações visuais locais, mas também mecanismos neurofisiológicos mais amplos relacionados com a regulação do estado de alerta, da atenção e da resposta fisiológica às exigências cognitivas.

Perante esta complexidade, torna-se fundamental que pais, educadores, médicos, psicólogos e outros profissionais envolvidos no acompanhamento de crianças e adultos com PHDA adotem uma visão integrada da pessoa. Embora a Optometria não tenha como objetivo diagnosticar ou tratar a PHDA, o seu contributo pode ser relevante na identificação de fatores visuais que interfiram com a aprendizagem, o comportamento, o conforto visual e o desempenho académico.

Infelizmente, a reduzida literacia acerca da importância da função visual no desenvolvimento e no rendimento escolar conduz frequentemente à subvalorização da avaliação optométrica. Como consequência, algumas dificuldades visuais podem permanecer por identificar durante anos, acrescentando uma carga adicional a desafios que já são significativos para estas pessoas e para as suas famílias.

Reconhecer o papel do sistema visual não significa atribuir à visão a origem da PHDA, mas sim compreender que a eficiência visual constitui um dos pilares fundamentais da interação com o ambiente, da aprendizagem e da participação social. Assim, a integração da avaliação e do acompanhamento optométrico numa abordagem multidisciplinar poderá permitir uma compreensão mais completa das necessidades do paciente, contribuindo para reduzir obstáculos desnecessários ao seu desenvolvimento e qualidade de vida.

Mais do que procurar uma causa única ou uma solução isolada, importa compreender que a PHDA resulta da interação de múltiplos fatores biológicos, cognitivos, emocionais e ambientais. Neste contexto, assegurar que a função visual é devidamente avaliada e acompanhada constitui uma oportunidade para proporcionar ao paciente uma intervenção mais abrangente, personalizada e centrada na pessoa como um todo.